Izrada putovnice
Administrativni podaci o pacijentu
Ime pacijenta
Prezime pacijenta
Datum rođenja
MBO*
*MBO se nalazi u donjem lijevom kutu zdravstvene iskaznice
Spol
Muško
Žensko
Nepoznato
Ako je pacijent lišen poslovne sposobnosti, navedite zakonskog skrbnika
*Odgovor nije obavezan
Adresa za slanje putovnice
Ulica
Kućni broj
Poštanski broj naselja
Naselje
Osoba koja daje podatke
Ime i prezime
Broj mobitela
E-mail adresa
Srodstvo s pacijentom
Majka
Otac
Nadležni socijalni radnik
Nadležni liječnik
Ima li pacijent pedijatra ili liječnika opće medicine?
Pedijatar
Liječnik opće medicine
Ime i prezime liječnika/pedijatra
Komuniciranje
Kako pacijent komunicira?
Kako pacijent voli komunicirati o svojim potrebama i željama? Označite sve što je bitno.
Govorom
Znakovnim jezikom
Tipkanim riječima
Rukom napisanim riječima
Tabletom ili komunikacijskim uređajem
Pokazivanjem/gestikuliranjem
Slikama ili simbolima
Slikama s tekstom
Stvaranjem zvukova
Izrazima lica (osmijeh, mrgođenje, itd.)
Nikako
Komunicira samo s poznatim osobama
Razumije li pacijent govor?
Uredno razumije
Razumije samo kratke rečenice
Ne razumije govor
Kako pacijent reagira na drugu djecu i na nepoznate ljude?
Dobro
Suzdržano ili sramežljivo
Uznemireno ili plašljivo
Ovisno o situaciji i raspoloženju
Nezainteresirano
Agresijom
Pozdravljanje
Kako ćemo pozdraviti pacijenta?
Bok,
, daj pet!
Bok,
, kako si?
Uobičajenim pozdravima
Kako pacijent odgovara s "da" ili "ne"
Govorom
Gestama
Stvaranjem zvukova
Pokretima glave
Mimikom
Pisanjem
Neadekvatno ili nikako
Kako pacijent iskazuje bol?
Označite sve što je bitno.
Plačem
Izrazima lica (namrgođenost itd.)
Govorom
Stvaranjem zvukova
Uznemirenošću
Udaranjem ili ozljeđivanjem sebe
Udaranjem ili ozljeđivanjem drugih
PECS sličicama ili simbolima
Tabletom ili komunikacijskim uređajem
Napisanim ili natipkanim riječima
Iskazivanje da mora ići u toalet
Kako pacijent iskazuje da mora ići u toalet?
Govorom
Gestama i mimikom
Nikako / nosi pelene
Znakovnim jezikom
Natipkanim riječima
Rukom napisanim riječima
Tabletom ili komunikacijskim uređajem
Pokazivanjem / gestikuliranjem
PECS sličicama
Slikama s tekstom
Stvaranjem zvukova
Plačem
Izrazima lica (namrgođenost itd.)
Iskazivanje gladi i žeđi
Kako pacijent iskazuje da je gladan ili žedan?
Govorom
Tepanjem
Plačem
Sam uzme
Komunikatorom i/ili PECS sličicama
Gestama i/ili znakovima
Donese praznu čašu / bočicu
Odvede odrasloga do onoga što želi
Nikako, treba ga pitati/pogađati
Nikako, ima rutinu hranjenja
Iskazivanje uznemirenosti i tjeskobe
Kako pacijent iskazauje da je uznemiren ili tjeskoban? Označite sve što je bitno.
Plačem
Izrazima lica (namrgođenost itd.)
Stvaranjem zvukova
Stezanjem ruku, gestikuliranjem,...
Govorom
Udaranjem ili ozljeđivanjem sebe
Udaranjem ili ozljeđivanjem drugih
Pokazivanjem / gestikuliranjem
Slikama ili simbolima
Tabletom ili komunikacijskim uređajem
Natipkanim ili napisanim riječima
Znakovnim jezikom
Načini ublažavanja uznemirenosti i tjeskobe
Što može pomoći u ublažavanju pacijentove uznemirenosti ili tjeskobe? Označite sve što je bitno.
Razgovor
Ostaviti ga na miru
Dati mu više prostora
Preusmjeriti mu pažnju
Prigušena rasvjeta
Sunčane naočale
Slušalice za smanjenje buke
Teški pokrivač
Senzorna preosjetljivost
Na što je pacijent preosjetljiv? Označite sve što je bitno.
Jaki i neočekivani zvukovi, buka
Određene vrste dodira
Određene teksture
Jaka svjetla
Mirisi
Određene boje
Ništa određeno
Kako pacijent saznaje nove informacije ili upute?
Označite sve što je bitno.
Govorom
Znakovnim jezikom
Tipkanim riječima
Rukom napisanim riječima
Tabletom ili komunikacijskim uređajem
Pripovijedanjem priča
Slikama ili simbolima
Slikama s tekstom
Listama / karticama s uputama
Kako pacijent prati prolazak vremena?
Označite sve što je bitno.
Korištenjem sata
Korištenjem tajmera
Korištenjem napisanog rasporeda
TEACCH metodom
Brojeći naglas
Nikako
Samozbrinjavanje
Hranjenje
Posve nesamostalan
Treba tuđu pomoć (npr. pri rezanju, razmazivanju maslaca, i sl.)
Samostalan
Kupanje
Ovisan o tuđoj pomoći
Samostalan (pod tušem)
Dotjerivanje
Potrebna tuđa pomoć
Samostalan (umivanje, pranje kose, zuba, brijanje i sl.)
Oblačenje
Posve nesamostalan
Potrebna pomoć, ali otprilike pola može samostalno
Samostalan (uključujući i gumbe, rasporak itd.)
Stolica
Ne kontrolira
Povremeno bez kontrole (npr. jednom tjedno)
Kontrolira
Mokrenje
Ne kontrolira
Povremeno bez kontrole (najviše jednom u 24 sata)
Kontrolira
Korištenje zahoda
Posve nesamostalan
Potrebna je pomoć, ali nešto može i samostalno
Samostalan (skidanje, sjedanje, brisanje, ustajanje, oblačenje i ispiranje WC školjke)
Posebnosi u vezi stolice i mokrenja
Nema
Nosi pelene
Potrebna pomoć kod obavljanja nužde (brisanje i sl.)
Alergije
Ako pacijent ima neku alergiju, molimo, navedite je ili napište "nema".
Najbolji način pregleda
Koji je najbolji način da se pacijenta pregleda? Označite sve što je bitno.
Komunicirati s pacijentom prije svakog koraka pregleda
Nabrojati postupke koje liječnik treba učiniti
Najprije odraditi dijelove pregleda na nekom drugom
Dopustiti pacijentu da sam dodirne neki instrument
Sakriti instrumente dok njihova upotreba ne postane neophodna
Odvraćanjem pacijentove pažnje od pregleda
Za pojedine postupke potrebna je opća anestezija
Pregledi koji mu posebno smetaju
Postoji li neki dio pregleda koji pacijentu posebno smeta? Označite sve što je bitno.
Slušanje stetoskopom
Mjerenje krvnog tlaka
Pregled očiju
Pregled ušiju
Pregled usta / grla / zuba
Pipanje trbuha
Ispitivanje refleksa
Drugo
Opća anestezija za manje postupke
Je li potrebna opća anestezija za neke jednostavnije medicinske postupke, npr. vađenje krvi ili popravak zuba?
Nije potrebna
Pregled i popravak zuba
Vađenje krvi
CT i MR snimanja
Svi pregledi
Kako s pacijentom postupati kod vađenja krvi
Uz čvrsto držanje jedne osobe
Čvrsto držanje dvije ili više osoba
Dopustiti da gleda
Uz razgovor, odvraćanje pažnje i lakše pridržavanje
Uz verbalnu podršku (hrabrenje, odbrojavanje, obećati nagradu za hrabrost i sl.)
Detaljno objasniti sve korake
Raditi brzo u tihoj prostoriji, u prisutnosti samo neophodnih osoba
Nema posebnosti
Smireno i strpljivo
Kako s pacijentom postupati kod stomatologa?
Uobičajeno
Uz razgovor, odvraćanje pažnje i lakše pridržavanje
Uz verbalnu podršku (hrabrenje, odbrojavanje, obećati nagradu za hrabrost i sl.)
Detaljno objasniti sve korake
Pregled moguć, postupci samo u općoj anesteziji
Pregled samo u općoj anesteziji
Još nije poznato
Potrebno je da tijekom hospitalizacije član obitelji boravi s pacijentom
Da
Ne
Nošenje bolničke ID narukvice
Hoće li pacijent htjeti nositi bolničku narukvicu s ID oznakom?
Da
Ne
Nije poznato
Posebnosti uzimanja lijekova
Postoje li neki oblici lijekova koje pacijent odbija primiti? Označite sve što je bitno.
Nema posebnosti
Odbija injekcije,
Odbija kapsule
Tablete treba zdrobiti u prah
Odbija sirupe
Odbija sve lijekove
Koristi li poacijent neka pomagala?
Ne koristi
Naočale
Aparatić za sluh
Invalidska kolica
Štake/hodalica
PECS komunikacijska knjiga
Tjelesna težina (kg)
Tjelesna visina (cm)
Kakav je pacijentov apetit?
Normalan
Jači
Slabiji
Posebnosti prehrane
Postoje li neke posebnosti prehrane? Označite sve što je bitno.
Voli kašasto
Ne voli kašasto
Voli hrskavo
Najviše voli krutu hranu
Ne jede neke namirnice
Ne jede hranu određene boje
Potrebno je nutkati ga da jede
Potrebno je hraniti ga
Voli se kretati dok jede
Različite vrste hrane u tanjuru ne smiju se dodirivati
Potrebna je određena vrsta pribora i posuđa
Jede samo kašasto
Nema posebnosti
Dijeta
Je li pacijent na nekoj dijeti? Označite sve što je bitno.
Nema posebnosti
Dijeta bez glutena
Dijeta bez mlijeka
Dijeta bez jaja
Dijeta bez ribe
Dijeta bez mesa
Prosječna duljina noćnog sna
Koliko sati pacijent noću prosječno odspava? Ako je san isprekidan, to ćete naznačiti u idućem pitanju.
3 – 6 sati
6 – 8 sati
8 – 10 sati
Dulje od 10 sati
Smetnje spavanja
Postoje li smetnje spavanja? Označite sve što je bitno.
Nema smetnji spavanja, prospava cijelu noć
Teško zaspi
Odupire se odlasku na spavanje
Nemirno spava
Kratko spava
Česte noćne more
Česta noćna buđenja
Plače tijekom spavanja
Apneja u snu
Rana jutarnja buđenja
Jutarnje glavobolje
Spava po danu
Pospanost po danu
Uzima lijek za spavanje
Mjesečarenje
Duljina noćnog sna varira
Stanovanje
Gdje pacijent stanuje?
U obiteljskoj kući ili stanu
U podstanarstvu
U ustanovi ili organiziranom stanovanju
Stanovanje
Tko sve živi s pacijentom u istom kućanstvu?
Majka
Otac
Pomajka
Očuh
Baka
Djed
Brat
Braća
Sestra
Sestre
Strina
Stric
Ujna
Ujak
Tetka
Tetak
Neki drugi član obitelji
Dijagnoze
Molimo nabrojite sve bitne bolesti i stanja od kojih pacijent trpi (npr. epilepsija, smanjena pokretljivost, dijabetes...). Ako pacijent nema drugih bolesti, upišite NE.
Napomene
Možda ovaj upitnik nije obuhvatio nešto što je bitno. Ako mislite da neko pitanje treba prepraviti, ili bi trebalo dodati novo pitanje, ili na drugi način poboljšati upitnik, molimo da nam napišete.
*Odgovor nije obavezan
Medikacija
Navedite lijekove koje pacijent mora trajno uzimati.
Pošalji podatke